فرم درخواست و معرفی افراد برای دریافت نشان تعاون

سازمان معرفی کننده:

مشخصات فرد پیشنهادی:

نام و نام خانوادگی:                                      نام پدر:                          تاریخ تولد:        

مدرک و رشته تحصیلی:                                     

نشانی محل کار:

شماره تلفن ثابت:                          شماره تلفن همراه:                    ایمیل:

خلاصه وضعیت و سوابق شغلی فرد (فعلی و قبلی):

نشان پیشنهادی برای فرد:(فقط یک نشان با علامت× مشخص شود)

1.       نشان عالی تعاون

2.       نشان تعاون یار در حوزه:

 دانش       پژوهش        لیاقت و مدیریت      سازندگی        خدمت       کار و تولید       فرهنگ و رسانه

دلایل پیشنهاد فرد ذکر شود: ( مستندات ضمیمه شود)

سوابق و اطلاعات نشان ها و جوایز دریافتی قبلی: (درصورت وجود)

اطلاعات تکمیلی:

نام و نام خانوادگی پیشنهاد دهنده:

تاریخ و امضاء